Thursday, April 9, 2009

Apnéia do sono é a condição definida por paradas
repetidas e temporárias da respiração durante
o sono. Este distúrbio freqüentemente é
associado aos roncos.
O ronco é simplesmente a tradução
sonora indicando que há uma diminuição ou estreitamento da via aérea durante a passagem do ar. Se o referido estreitamento torna-se severo, objetiva-se o fechamento ou colapso da via aérea, resultanto na apnéia.
A apnéia é arbitrariamente definida como parada da respiração ou interrupção do fluxo aéreo por no mínimo durante 10 segundos. A Hipopnéia é definida como significante diminuição de oxigenação (dessaturação da oxihemoglobina) e/ou despertares transitórios.


As apnéias e hipopnéias são classificadas em três categorias (tipos): central, obstrutiva e mista, sendo as duas últimas as mais freqüentes e comuns. Apnéia central ocorre como resultado de uma disfunção do sistema nervoso central (SNC) em gerar o devido estímulo para os músculos da caixa torácica, não se iniciando o esforço respiratório.
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) ocorre quando o esforço respiratório é iniciado mas o ar não chega a atingir os pulmões em decorrência da obstrução da via aérea. A passagem do ar pela via aérea se estende desde a nasofaringe (palato duro) até a laringe.
Apnéia mista ocorre quando inicialmente não existe esforço inspiratório mas, subseqüentemente, quando o esforço é iniciado
apnéia persiste em decorrência do colapso da via aérea.
Indivíduos são considerados portadores de apnéia do sono quando o Índice de Apnéia + Hipopnéia é superior a 5-10 eventos por hora. Usualmente utiliza-se a sigla IAH para referir-se ao Índice de Apnéia + Hipopnéia. O termo Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é empregado para definir pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono que apresentam excessiva sonolência diurna e/ou alguns dos diversos sintomas próprios desta patologia. O uso de drogas pode tornar os episódios de apnéias mais freqüentes e de maior duração. Apresentam dois efeitos: o aumento do grau de relaxamento dos músculos da via respiratória superior tornando o seu fechamento ou oclusão mais fácil e o fato de interferirem na capacidade de despertar do cérebro, tornando a apnéia mais demorada e a conseqüente diminuição dos níveis de oxigênio e aumento dos níveis de dióxido de carbono.
Algumas dessas drogas são:
- Álcool (bebidas alcoólicas);
- Drogas sedativas (benzodiazepínicos e similares);
- Anestésicos;
- Narcóticos (codeína e morfina).

Sintomas e diagnóstico

As principais características clínicas da apnéia do sono são:
- Sonolência diurna excessiva- hipersonolência
- Roncos noturnos - podendo ultrapassar a mais de 60 decibéis
- Obesidade
-Apnéias
- Ir muitas vezes urinar durante a noite ou urinar na cama ( crianças)
- Refluxo gastroesofágico
- Fadiga diurna excessiva
- Sono não reparador - sensação de cansaço ao despertar
- Despertares freqüentes durante a noite
- Perda progressiva da memória e dificuldade de concentração
- Cardiopatias associadas: arritmias (extrassístoles, taquicardia ventricular, pausa sinusal e bloqueio A-V), hipertensão arterial do tipo dipper e principalmente non-dipper, angina, infarto do miocárdio, cor pulmonale e insuficiência cardíaca.
- Sudorese noturna
- Diminuição da libido
- Dor de cabeça ao acordar
- Micrognatia ou retrognatia
- Depressão
- Irritabilidade
- Modificação da personalidade e da voz


A sonolência diurna excessiva é às vezes difícil de se identificar, pois, especialmente se for discreta, o paciente pode não dar a devida importância ou mesmo minimizá-la. Ao contrário, pode ser supervalorizada por alguns indivíduos. Resulta, portanto, importante precisar em que situações aparece a hipersônia. No laboratório do sono, a hipersônia pode ser quantificada mediante o teste de latência múltipla do sono (MSLT). A partir de uma aproximação subjetiva pode-se distinguir os seguintes padrões de sonolência:

0. Pacientes com hipersônia extrema e incapacitante: dormem continuamente, a não ser que estejam estimulados contínua e ativamente. O estado de sonolência aparece no trabalho, nas refeições, dirigindo um automóvel e até durante uma conversa. Este tipo de paciente apresenta um risco para si mesmo, no ambiente de trabalho e principalmente no trânsito devido ao grande risco de acidentes. Um número significativo de acidentes de tráfego nas estradas está associado a uma importante prevalência de SAOS entre caminhoneiros e motoristas de ônibus. O quadro de Goya referido ao lado ilustra de certa forma a extrema hipersônia.

0. Pacientes com hipersônia evidente: dormem habitualmente durante a leitura, vendo televisão, trabalhando e dirigindo. Podem manter-se em alerta enquanto realizam uma atividade física.

0. Pacientes com hipersônia leve: geralmente são o tipo mais difícil de se identificar, a começar pela negação do próprio enfermo. Dormem geralmente durante a leitura e vendo televisão.

O aparecimento da hipersônia em qualquer grau está diretamente relacionado com a desorganização do sono em conseqüência das apnéias. Ao se finalizar a apnéia produz-se um despertar transitório que permitirá a abertura da via aérea superior, e com ela, a recuperação da saturação da oxihemoglobina que havia diminuído como conseqüência de interrupção da respiração. Os repetidos episódios de despertares ocasionam uma fragmentação do sono além de impedir que o sono progrida para as fases profundas (fases 3 e 4) e fase REM, convertendo-se em um sono não reparador. Provavelmente existem outros fatores que influem sobre a hipersônia, como a própria hipoxemia.
O ronco consiste na emissão de um ruído que pode ultrapassar a 70 decibéis e é produzido pela vibração da úvula e do palato mole. Fatores anatômicos podem influenciar, tais como: obstrução nasal por hipertrofia de cornetos e desvio de septo, hipertrofia de amígdalas e adenóides. A ingestão de bebidas alcoólicas ocasionam relaxamento da musculatura aumentando o nível do ruído. Igualmente a postura durante o sono (decúbito dorsal) incrementa o nível do ronco.
O ronco é, com freqüência, o motivo da consulta médica, em parte como conseqüência da divulgação pelos meios de comunicação. Em algumas ocasiões o ronco pode ser pouco valorizado pelo paciente, pelo fato do mesmo ocorrer há vários anos. Em razão disto, é fundamental entrevistar o(a) companheiro(a) ou familiares, que com freqüência descreverá que o ronco se interrompe periodicamente, seguindo de uma parada da respiração (apnéia) que acaba com um ronco forte seguido de outros (fase de hiperventilação pós-apnéia), voltando novamente ao silêncio.
A enurese é mais freqüente nas crianças com SAOS, podendo também aparecer em 5% dos adultos. Acredita-se que pode interferir em sua fisiopatologia o aumento da pressão intra-abdominal, incremento de excreção de água e sal durante a noite em relação com o aumento do fator natriurético. O refluxo gastroesofágico decorre da modificação da pressão abdominal e torácica secundária à obstrução da via aérea, que modifica funcionalmente o esfíncter esofagiano inferior (cárdia).

A cefaléia geralmente é frontal e matutina. Sua etiologia tem sido atribuída a um efeito vasodilatador da hipercapnia que pode ocorrer durante o sono. Igualmente a hipertensão arterial que afeta estes pacientes pode também contribuir.
Aproximadamente ¼ destes pacientes referem impotência sexual ou diminuição da libido. Habitualmente trata-se de uma impotência funcional. Tem-se demonstrado sua relação com uma diminuição dos níveis de testosterona por inibição do sistema hipotálamo-hipofisário .

Os transtornos psiquiátricos se expressam por diminuição da capacidade de concentração, deterioro da memória, ansiedade, síndrome depressiva, transtornos da personalidade em forma de maior irritabilidade, inapetência e desinteresse. As crianças com SAOS apresentam um baixo rendimento escolar. Estas alterações estão relacionadas com a fragmentação do sono e a hipoxemia.
A qualidade da voz pode modificar-se e aparecer transtornos em sua ressonância, articulação e/ou fonação em decorrência de tecido hipertrófico no palato mole. As crianças apresentam uma voz anasalada em conseqüência de hipertrofia da adenóide e das amígdalas.


Tratamento

MEDIDAS GERAIS
As recomendações tidas como medidas gerais incluem a instituição de dieta hipocalórica nos casos de obesidade, abandono de ingestão de bebidas alcoólicas, de sedativos, em especial antes de dormir, manter uma boa higiene do sono, assim como tratar as doenças de base que se associam com SAOS (hipotireoidismo, acromegalia). A terapêutica medicamentosa tem um modesto papel na abordagem da apnéia obstrutiva. A utilização dos anti-depressivos tricíclicos podem ter um efeito inibidor do sono REM, dificultando a identificação de apnéias que ocorram predominantemente nesta fase.
Na presença de anomalias anatômicas específicas tais como hipertrofia de amígdalas e adenóides, micrognatia e outras, estará indicada a cirurgia dirigida a corrigir estes defeitos.
O tratamento atual se divide em 3 modalidades, tendo como base a frequência das apnéias (IAH), a presença ou não das anomalias anatômicas referidas, a fragmentação do sono, obesidade e idade entre outras.

- Prótese ventilatória - CPAP ou BI-PAP: o mais indicado numa grande parte dos pacientes é a que consiste na aplicação de uma pressão positiva contínua (mediante um compressor de ar e máscara nasal) que mantém permeável a via aérea superior, impedindo seu colapso principalmente na fase inspiratória.




- Prótese dentária: geralmente utilizada em indivíduos portadores de SAOS leve a moderado. Existem vários modelos atualmente em uso, visando basicamente o avanço da mandíbula, retenção da língua durante o sono impedindo a oclusão da via aérea e sustentação do palato mole.

- Intervenção cirúrgica:
a traqueostomia já foi muito indicada como primeiro tratamento, tendo sido abandonada por suas complicações, efeitos colaterais e surgimento de outras técnicas cirúrgicas.
A uvopalatofaringoplastia é geralmente utilizada em pacientes com obstrução a nível da orofaringe, podendo ser realizada por cirurgia convencional, a raio laser ou, mais recentemente, por ondas de radiofreqüência, uma forma de energia térmica de baixa voltagem.

Outras modalidades de cirurgia são também indicadas em menor freqüência, tais como:

cirurgia maxilofacial com miotomia e suspensão do hióide na obstrução a nível da base da língua e osteotomia mandibular com avanço do genioglosso na obstrução a nível retroglossal;
glossectomia na vigência de macroglossia;
osteotomia mandibular e maxilar associada a tratamento ortodôntico entre outras.
Em alguns casos o tratamento deverá ser modificado na dificuldade de adaptação ou aceitação pelo paciente. Distintas modalidades terapêuticas poderão ser conjugadas ou associadas para a obtenção de melhores resultados.
(Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia)

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